Was ist das Kostenerstattungsverfahren?
Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Sachleistungsprinzip: Du gehst zu Behandler:innen mit Kassenzulassung, und die Kasse bezahlt direkt. § 13 Abs. 3 SGB V regelt die Ausnahme. Konnte die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, muss sie dir die Kosten der selbst beschafften Behandlung erstatten, und zwar „in der entstandenen Höhe“, soweit die Behandlung notwendig war.
Für die Psychotherapie heißt das: Findest du trotz nachweisbarer Suche keinen Kassenplatz in zumutbarer Zeit, kannst du die Behandlung in einer Privatpraxis beantragen und dir die Kosten anschließend erstatten lassen. Der Antrag muss vor der ersten Sitzung bei der Kasse liegen; wie das geht, steht im nächsten Abschnitt. Seit September 2020 steht außerdem ausdrücklich im Gesetz, wessen Behandlung erstattungsfähig ist: die von approbierten Psychotherapeut:innen, die die Voraussetzungen des § 95c SGB V erfüllen (§ 13 Abs. 3 Satz 3). Heilpraktiker:innen für Psychotherapie erfüllen diese Voraussetzungen nicht; ihre Behandlung erstattet die gesetzliche Kasse auch über diesen Weg nicht.
Schritt für Schritt zum Antrag
- Ruf die 116117 an oder nutze den Online-Terminservice und lass dir einen Termin für die psychotherapeutische Sprechstunde vermitteln. Auf sie hast du einen gesetzlichen Anspruch, ohne Überweisung, und der Termin muss innerhalb von höchstens fünf Wochen liegen.
- Am Ende der Sprechstunde bekommst du das Formular PTV 11, die „Individuelle Patienteninformation“ aus der Sprechstunde. Die behandelnde Psychotherapeut:in stellt es aus, und für dein Verfahren zählen zwei Angaben darauf: die Feststellung, dass eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt, und der Vermerk „zeitnah erforderlich“, denn nur mit ihm gibt es den Vermittlungscode für die Therapieplatz-Suche.
- Dokumentiere deine Suche. Notiere zu jeder angefragten Praxis Datum, Name und die genannte Wartezeit oder Absage. Eine gesetzlich vorgeschriebene Mindestzahl an Absagen gibt es nicht; verbreitete Zahlen wie „drei bis fünf“ sind Praxiserfahrung, in keinem Gesetz stehen sie. Je lückenloser deine Liste, desto schwerer lässt sich der Antrag ablehnen.
- Such dir approbierte Psychotherapeut:innen in einer Privatpraxis und stell den Antrag bei deiner Kasse, bevor die Behandlung beginnt: formlos schriftlich, mit dem PTV 11, deiner Absagen-Liste und der Angabe, bei wem du behandelt werden möchtest. Beginnst du vorher auf eigene Faust, fehlt der Zusammenhang zwischen dem Versagen der Kasse und deinen Kosten, auf dem der Anspruch beruht.
Die Fristen und die Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V)
Ab Antragseingang läuft die Uhr: Die Kasse muss spätestens nach drei Wochen entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, in der Regel beim Medizinischen Dienst, sind es fünf Wochen, und über die Begutachtung muss sie dich informieren.
Hält die Kasse die Frist nicht ein und teilt dir auch keinen hinreichenden Grund dafür mit, gilt dein Antrag als genehmigt, und beschaffst du dir die Behandlung danach selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten (§ 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7). Eine rechtzeitige Mitteilung mit nachvollziehbarer Begründung verhindert dagegen, dass dein Antrag als genehmigt gilt; ein Brief „wir brauchen länger, weil …“ innerhalb der Frist genügt dafür.
Die Genehmigungsfiktion hilft dir dabei weniger, als viele Ratgeber behaupten. Das Bundessozialgericht hat 2020 entschieden (B 1 KR 9/18 R): Sie gibt dir eine vorläufige Rechtsposition. Du darfst dir die Behandlung selbst beschaffen und die Kosten erstattet bekommen, solange du davon ausgehen durftest, dass dir die Leistung zusteht. Dass die Kasse dir die Behandlung als Sachleistung organisiert, folgt daraus nicht. Sie darf über deinen Antrag weiterhin entscheiden, und wird ihre Ablehnung bestandskräftig, legst du also keinen Widerspruch ein oder scheiterst damit, endet dein Recht, dich selbst zu versorgen. Praktisch schützt die Genehmigungsfiktion also Sitzungen, die du dir nach Fristablauf bereits selbst beschafft hast.
Wenn die Kasse ablehnt: Widerspruch und Klage
Gegen einen Ablehnungsbescheid kannst du binnen eines Monats Widerspruch einlegen (§ 84 SGG), schriftlich bei deiner Kasse. Begründe ihn mit dem, was du ohnehin gesammelt hast: PTV 11, Absagen-Liste und, wenn möglich, eine Stellungnahme zur Dringlichkeit. Die Kasse muss dann erneut prüfen und einen Widerspruchsbescheid erlassen.
Hilft auch das nicht, bleibt die Klage vor dem Sozialgericht. Für Versicherte ist das Verfahren dort gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). Lässt du dich anwaltlich vertreten, zahlst du das zunächst selbst; im Urteil entscheidet das Gericht, ob und in welchem Umfang dir die Kasse deine Kosten erstattet, und die gesetzliche Anwaltsvergütung ist dabei erstattungsfähig (§ 193 SGG).
Wie oft klappt das wirklich?
Belastbare offizielle Zahlen dazu, wie viele Kostenerstattungsanträge für Psychotherapie gestellt und bewilligt werden, haben wir nicht gefunden. Das Gesetz verpflichtet die Kassen sogar, Fristüberschreitungen und Kostenerstattungen jährlich an ihren Spitzenverband zu melden (§ 13 Abs. 3a Satz 8); veröffentlicht sind diese Daten unseres Wissens nicht.
Dokumentiert ist der Engpass, den das Verfahren auffangen soll: Von allen Suchanfragen über den 116117-Terminservice führten 2025 nur rund 46 Prozent zu einer fristgerechten Terminvermittlung, und rund 30 Prozent aller Vermittlungswünsche betrafen die Psychotherapie, der größte Anteil unter allen Fachrichtungen. Rechne trotzdem mit Gegenwind: Der Antrag verlangt Dokumentation und Geduld, und der Anspruch steht nur, wenn du Sprechstunde, dokumentierte Suche und den Antrag vor Behandlungsbeginn wirklich beisammen hast.
Wenn es nicht klappt oder zu lange dauert
Das Kostenerstattungsverfahren ist der einzige Weg, auf dem die Kasse eine Privatpraxis ohne gesetzliche Deckelung auf Kassensätze erstatten muss; bezahlt wird er mit Dokumentation und Wartezeit. Es lohnt sich, wenn dir die Kassenfinanzierung wichtig ist und du die Wochen des Verfahrens überbrücken kannst.
Wenn nicht, bleiben die Wege aus unserem Therapieplatz-Leitfaden: die Akutbehandlung über die 116117 bei akuter Belastung oder die Privatpraxis als Selbstzahler:in (im Regelfall etwa 92 bis 101 Euro je 50-Minuten-Sitzung). Heilpraktiker:innen für Psychotherapie arbeiten außerhalb des Kassensystems, haben meist kurzfristig Plätze und nehmen in der Körperpsychotherapie meist etwa 80 bis 120 Euro je Sitzung. Für diesen Weg sind wir selbst eine Anlaufstelle: Im Verzeichnis von Kaufmann Health siehst du für jede:n Therapeut:in die staatliche Grundlage und die abgeschlossenen Ausbildungen und kannst das kostenlose Kennenlerngespräch direkt buchen. Wir sind eine von mehreren Möglichkeiten auf diesem Weg. Eine Kassenerstattung gibt es hier nicht, und für akute Krisen sind wir nicht der richtige Ort.